《凝血因子活性測定技術標準》
一、范圍
本標準規(guī)定了用一期法檢測凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）活性測定的技術要求。由于方法學不一致，本文件不涉及纖維蛋白原檢測和凝血因子XIII的檢測。
本標準適用于開展凝血因子活性檢測的醫(yī)學實驗室，用于規(guī)范相應的檢測過程和質量控制。
二、規(guī)范性引用文件
下列文件對于本標準的應用是不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本標準。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。
WS/T 359 血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南
三、術語與定義
下列術語和定義也適用于本文件。
1、凝血酶原時間
血漿與凝血活酶試劑（例如，組織因子）和氯化鈣反應后發(fā)生凝固所需要的時間。
[來源：WS/T 359-2011，2.1]
2、活化部分凝血活酶時間
血漿與適量的氯化鈣（CaCl2）、部分凝血活酶試劑盒接觸因子激活劑（如白陶土）反應后發(fā)生凝固所需要的時間。
[來源：WS/T 359-2011，2.2]
3、定標曲線、校準曲線、參考曲線
定量反映凝血因子活性與纖維蛋白形成所需時間之間的相互關系的曲線。
4、定標血漿、校準血漿、參考血漿
已知凝血因子活性的枸櫞酸鈉抗凝的正常混合血漿，用于制備定標曲線。
5、乏因子血漿
缺乏待測凝血因子的血漿。
6、質控血漿
源于人或動物血，或者人工制成的新鮮、冰凍或凍干的血漿，用于質量控制。
7、緩沖液
具備緩沖酸堿能力的液體，如Owrens緩沖液、咪唑緩沖液等。
8、檢測系統(tǒng)
用于檢測或評估特定物質存在與否，或對血液、體液中的物質進行定性、定量分析的一組裝置。檢測系統(tǒng)包括操作說明和所有的儀器、設備、試劑及（或）獲得檢測結果所需的物品。
四、檢驗前過程
1、標本采集
依照 WS/T 359的要求進行標本采集。選擇塑料針筒或者負壓采血系統(tǒng)，建議成年人血樣采集使用19G或21G針頭，嬰幼兒血樣采集使用22G或23G針頭，靜脈穿刺采血時，應規(guī)范采血流程，一次穿刺成功，盡量避免引起凝血因子激活的操作。若患者的血細胞比容異常升高（Hct≥55%），應按 WS/T 359推薦 的公式進行抗凝劑比例的調整。
標本采集前患者應處于平靜和空腹狀態(tài)，劇烈運動和應激反應可使因子Ⅷ活性增加（其作用可持續(xù) 30 min）；脂血可使因子Ⅶ活化，同時干擾以光學法為原理的凝血儀的檢測結果，此時可改用手工或磁珠原理凝血儀進行測定。
2、標本運送、處理和保存
（1）標本采集后應確認無血凝塊存在，采集后宜在1 h內送檢，采用規(guī)定的離心速度和離心時間（室溫、1500 g、不少于15 min）分離血漿，以獲得乏血小板血漿（血小板計數(shù)＜10 ×109/L），4 h內完成血漿標本檢測。
（2）依照 WS/T 359的要求在常溫下進行標本運送，標本應在采集后盡快送檢（若不能及時檢測，應在分離血漿后置于4℃冰箱4 h內完成檢測）。冰凍血漿在-20℃條件下最多可保存2周，在-70℃條件下最多可保存6個月。
（3）若使用冷藏標本，檢測前應將標本于室溫放置15 min～20 min使其恢復至室溫。
（4）若使用冰凍血漿標本，應將其置于37℃水浴快速復融至少4 min～5 min，檢測前標本應充分混勻。
3、標本拒收標準
實驗室應制訂不合格標本的拒收標準，包括（但不限于以下內容）：
a)申請單和試管標簽上的信息不一致、試管條碼信息錯誤、試管標簽或試管條碼脫落；
b)從標本采集到實驗室接收標本的時間不符合實驗室的規(guī)定；
c)當標本存在凝塊、溶血、抗凝劑使用錯誤或采血量不當（與標示量相差超過±10%）時。
4、標本誤差來源
標本誤差來源包括（但不限于以下內容）：
a)采血量不當（與標示量相差超過±10%）；
b)使用非規(guī)定的抗凝劑（如EDTA鹽或草酸鹽）、抗凝劑的濃度、用量不準確；
c)標本有凝塊、溶血、黃疸、脂血或混濁；
d)標本混勻不當，混勻不充分或劇烈混勻，產(chǎn)生氣泡等；
e)采血器或貯血管不潔，或受到污染；使用非規(guī)定、不適當?shù)臉吮静杉埽?/span>
f)血細胞比容高于或等于55%；
g)急性炎癥反應、纖維蛋白原升高或纖維蛋白原異?？墒共捎肞T途徑測定的凝血因子活性不準確；
h)延遲檢測或使用不標準的方法處理、運送及貯存測試標本。
五、檢驗過程
1、檢測系統(tǒng)
（1）檢測方法原理
a)一期法檢測
檢測原理：基于檢測待測標本對乏因子血漿所致的凝固時間（PT 或 APTT）延長的糾正能力。將稀釋后的待測血漿與乏因子血漿混合后進行 PT 或 APTT 檢測，檢測結果與待測血漿中的凝血因子活性呈負相關。通過使用已知凝血因子活性的血漿進行系列稀釋并與乏因子血漿混合后進行PT或APTT檢測建立的定標曲線，可以得出待測血漿中相應凝血因子的活性。一期法檢測是目前常用的凝血因子活性測定方法。
基于 PT 檢測的凝血因子：因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ
基于 APTT 檢測的凝血因子：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ與Ⅻ
b）二期法檢測
該方法適用于因子Ⅷ/Ⅸ活性檢測，以因子Ⅷ活性檢測為例，其原理為：基于檢測因子Ⅷ作為輔因子與因子Ⅸa形成復合物活化因子Ⅹ的能力，通過檢測生成的因子Ⅹa的量可計算因子Ⅷ的活性。該實驗分為兩步進行，第一步：待測標本與含有磷脂、鈣離子、因子Ⅸa以及因子Ⅹ的試劑溶液進行孵育后生成因子Ⅹa；第二步再加入過量的凝血酶原和纖維蛋白原，檢測纖維蛋白凝塊形成的時間。測得的凝固時間可以通過查對已知凝血因子活性的定標曲線或代入回歸方程，得到凝血因子活性。
c）發(fā)色底物法檢測
該方法是二期法檢測的改進方法，在因子Ⅷ活性檢測時使用。第一步：待測標本與含有磷脂、鈣離子、因子Ⅸa以及因子Ⅹ的試劑孵育后生成因子Ⅹa；第二步加入因子Ⅹa的發(fā)色底物進行檢測，因子Ⅹa 可作用在發(fā)色底物S2765，使其釋放對硝基苯胺（paranitroaniline，pNA），后者可在405 nm波長條件下通過讀取吸光度值計算該物質的生成量，通過計算轉換為凝血因子活性。
2、檢測系統(tǒng)選擇
（1）實驗室宜選用儀器與試劑配套的檢測系統(tǒng)。使用非配套檢測系統(tǒng)時，應確認該系統(tǒng)是否能滿足性能驗證要求。
（2）實驗室在選擇檢測系統(tǒng)時，應考慮的因素（但不限于以下內容）包括：
a)臨床標本性狀：黃疸、脂濁等影響光散射強度的標本，適宜選擇物理學檢測原理的檢測系統(tǒng)（如磁珠法）進行測定；
b)標本數(shù)量與檢測速度：檢測系統(tǒng)能夠在規(guī)定時間內完成常規(guī)標本和急診標本的測定。
2、試劑和耗材
（1）APTT 試劑
不同APTT試劑由于激活劑的不同而對凝血因子活性檢測的敏感性存在差異。檢測凝血因子缺乏時，宜選用對凝血因子缺乏有高敏感性的APTT試劑（可檢出凝血因子活性＜30%的標本，包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等）。針對懷疑存在狼瘡抗凝物的標本，宜使用對磷脂不敏感的APTT試劑盒。實驗室在更換APTT試劑批號時，應進行新舊試劑的比對：根據(jù)驗證標本的目標水平（驗證標本應盡量覆蓋檢測項目的可報告范圍，并至少包含正常水平和異常水平）、各水平的確定臨界值、不精密度值等參數(shù)來確定所需標本數(shù)，分別采用新舊試劑進行檢測，計算偏差和平均偏差絕對值，并與拒絕限進行比較，判斷批號間驗證是否通過。
（2）PT 試劑
不同PT試劑中凝血活酶因其來源不同（可來自人、兔、牛、猴等腦或其他組織）而具有不同的敏感度。應選擇敏感度高（ISI接近1）的凝血活酶試劑，實驗室在更換凝血活酶試劑時，應對其ISI值進行評估。
（3）乏因子血漿
乏因子血漿應符合以下要求：待測的目標凝血因子活性低于0.01 IU/mL（1%），其他凝血因子活性高于0.5 IU/mL（50%），纖維蛋白原含量高于1.0 g/L。實驗室應對每個批次的乏因子血漿進行檢測，以確保所用的乏因子血漿質量符合上述要求。乏因子血漿應在冷藏（凍干形式）或冰凍（貯存-70℃冰箱）條件下妥善保存。
（4）定標血漿
通常使用商品化的標準血漿或校準血漿，其標示值需溯源至國際標準物質（如世界衛(wèi)生組織發(fā)布的國際標準品）。若實驗室自行制備定標血漿，應至少使用20例以上健康志愿者（男女各半，年齡18歲～55歲，六個月內未服用任何藥物，女性未處于妊娠期或月經(jīng)期）的混合血漿。血漿制備時需進行兩次離心，將第一次離心獲得的乏血小板血漿的上層2/3體積轉移入加塞塑料試管進行第二次離心（室溫、1500 g、不少于15 min），注意不要使用第二次離心后的底部血漿，以確保充分去除血小板，以國際標準物質作為溯源標準確定其凝血因子活性水平，并保證凝血因子的活性在（1±0.2）IU/mL。
（5）試劑誤差來源
試劑誤差來源包括（但不限于以下內容）：
a)試劑已被污染；
b)配制的試劑未采用 I 級試劑級水或廠家zhi定用水、復溶時使用非規(guī)定的稀釋液、復溶時稀釋液加量不準；
c)在運輸或貯存過程中，因處置不當(如溫度等因素)而導致試劑變質；
d)所用試劑超過了有效期或復溶后的穩(wěn)定期。
3、定標曲線制作
（1）正常值定標曲線
采用全自動血液凝固分析儀進行凝血因子活性檢測時，可按照儀器生產(chǎn)廠商的要求預先設定參考血漿的稀釋比例并使用配套參考血漿制作定標曲線。參考血漿的稀釋比例應至少包括 1/10、1/20、 1/40 和 1/80 四個水平。采用手工法或半自動血液凝固分析儀進行檢測時，需根據(jù)不同比例稀釋標本的 PT 或 APTT 檢測結果與對應的稀釋比例在半對數(shù)或雙對數(shù)坐標紙上手工繪制定標曲線。（示例見附錄 A）
定標曲線的線性回歸方程的 r 值應在 0.998～1.000，斜率應在 0.9～1.1。
頻率：對于采用手工法或半自動方法進行凝血因子活性檢測時，每批次均需建立本次的定標曲線；全自動檢測方法在試劑批號更換、儀器設備調整、室內質控失控等情況下需重新建立定標曲線。
（2）低值定標曲線
針對低值標本（凝血因子活性水平＜5%）應建立低值定標曲線，定標血漿可按照1/20、1/40、1/80……的比例進行稀釋，其余要求同正常定標曲線的制備。
4、性能驗證
（1）性能驗證一般要求
a）新的檢測系統(tǒng)用于臨床檢測前，依據(jù)廠家說明書的要求進行校準和性能驗證，至少應包括批內精密度、批間精密度、正確度和可報告范圍等。
b）驗證周期：在更換設備、組件以及試劑時需要進行性能驗證。
（2）重復性
重復性又稱批內精密度，是以連續(xù)檢測結果的變異系數(shù)（CV）為評價指標。重復精密度的驗證方法：至少使用兩個濃度水平（包含正常和異常水平）的新鮮臨床標本或質控物進行檢測，每個標本按常規(guī)方法重復檢測 11 次，剔除第 1 次檢測結果，計算后 10 次檢測結果的變異系數(shù)。內源性凝血因子(APTT 途徑)和外源性凝血因子(PT途徑)的正常標本和異常標本的 CV 應均≤10%。
（3）期間精密度
期間精密度又稱為批間精密度，以室內質控檢測結果的變異系數(shù)為評價指標。批間精密度的驗證方法：至少使用兩個濃度水平（包含正常和異常水平）的質控物或臨床標本，在標本檢測當天至少進行1次室內質控，剔除失控數(shù)據(jù)后按批號或按月份，計算累計在控數(shù)據(jù) 20 次結果的變異系數(shù)。內源性凝血因子(APTT 途徑)和外源性凝血因子(PT途徑)的正常標本和異常標本的 CV 應均≤15%。
（4）正確度
正確度以國際標準物質或商業(yè)校準物實際檢測結果與理論值的偏倚（Bias）為評價指標。實驗室應盡可能使用有證標準物質（如國際標準物質或國家標準物質）進行正確度驗證，在無法得到上述標準物質的情況下，可使用商業(yè)標準物質。正確度的驗證方法：將標準物質稀釋至預期濃度水平（如醫(yī)學決定水平）并至少重復檢測10次，計算檢測結果的均值與理論值的百分偏差，要求百分偏倚（Bias）應≤15%。
5、檢測程序
（1） 標準操作程序的建立與實施
實驗室應依照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、本文件和儀器試劑生產(chǎn)廠商的操作說明制定各檢測項目的標準操作程序（Standard Operation Procedure，SOP）文件，并嚴格按照 SOP 文件的要求進行操作。
（2）檢測方法的選擇
因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的活性均可使用一期法進行檢測，因子Ⅷ/Ⅸ活性檢測還可使用二期法和發(fā)色底物法。由于方法特性的不同，由某些特定基因突變位點導致的血友病 A 患者其因子Ⅷ：C一期法檢測結果與臨床出血表現(xiàn)不相符，可采用二期法和發(fā)色底物法進行測定。
（3）待測血漿標本的稀釋要求
應根據(jù)檢測的凝血因子制定相應的血漿稀釋倍數(shù)，目的是為了得到一個具有可接受斜率的曲線。因子Ⅷ和Ⅸ活性檢測血漿標本至少應進行 2 個稀釋度的檢測，有條件的實驗室可進行 3 個稀釋度的檢測，對于低值標本可降低稀釋倍數(shù)。
（4）檢測系統(tǒng)誤差的來源
檢測系統(tǒng)誤差來源包括（但不限于以下內容）：
a)定標時錯誤輸入?yún)⒖佳獫{數(shù)值；
b)使用曲線的平臺區(qū)解釋結果；
c)不正確的孵育或活化時間；
d)儀器操作方法不正確；
e)儀器故障:如光源不穩(wěn)定、溫度波動、試劑濺出、試劑加入不準(量少)及電子干擾等；
f)稀釋不正確；
g)冰凍血漿在-70℃條件下貯存超過 6 個月或者不適當?shù)馁A存環(huán)境；
h)乏因子基質血漿含有＞0.01 IU/mL(1%)的凝血活性，或含有凝血因子抑制物，或一個/多個凝血因子活性＜50%。
6、室內質量控制
（1）質控血漿的選擇：實驗室可使用商業(yè)質控血漿或自制質控血漿（冰凍血漿）進行室內質量控制，質控血漿應至少具有 2 個濃度水平（包含正常水平和異常水平），使用自制質控血漿時應與商業(yè)質控血漿進行同步檢測以評價其適用性。實驗室應根據(jù)實際工作需要確定質控血漿的數(shù)量，避免質控血漿批號更換過于頻繁。
（2）頻率：實驗室應根據(jù)檢測標本量或檢測批次確定室內質控的頻率，并保證每次開機檢測標本前至少進行一次正常水平和異常水平的室內質控；使用新開瓶/新復溶試劑進行標本檢測前，宜首先進行質控品檢測。
（3）質控均值和允許范圍的確定：每個批號質控血漿在使用前，應由實驗室通過檢測確定均值和允許范圍，質控品制造商規(guī)定的“標準值"和“允許范圍"只能作為參考。具體方法為：將質控血漿至少檢測 10 d，每天至少檢測 2 次，剔除超出 3SD 外數(shù)據(jù)，輸入 20 次結果完成初始化，以 20 次數(shù)據(jù)形成的均值作為當月質控圖的中心線。SD、CV 在月末完成數(shù)據(jù)錄入并確認后生成標值自動傳遞給下一月進行積累，這樣每個月進行標值累積，直至累積達到zhi定月數(shù)（3～5個月），計算累積均值和累積標準差，以此作為室內質控均值和標準差；室內質控建議選用 Westergard 質控規(guī)則，至少包括 13s 和 22s 規(guī) 則，其余可根據(jù)實驗室實際情況酌情選用。
（4）實驗室應記錄結果并統(tǒng)計均值與標準差，繪制質控圖。若發(fā)現(xiàn)結果失控應按步驟分析查找原因（檢查試劑、質控血漿及儀器等），待各因素排查后再進行質控血漿的檢測，質控結果在控后方可進行待測標本的檢測。做好失控原因分析和采取的糾正措施記錄。
（5）實驗室應定期（每月）統(tǒng)計室內質控結果，結果應符合 （上述“3"質控均值和允許范圍的確定）的要求。
7、室間質量評價
（1）實驗室應參加室間質量評價機構組織開展的室間質量評價活動，以保證采用相同實驗室檢測系統(tǒng)之間結果的可比性。
（2）對于沒有開展室間質評的項目應進行實驗室間結果比對，以保證不同實驗室之間結果的可比性。
8、檢驗結果的比對
若實驗室內使用多個檢測系統(tǒng)測定同一種分析物時，應定期進行結果比對（宜半年一次），至少使用20份臨床標本（覆蓋正常和低值標本）按照常規(guī)操作流程進行檢測，正常濃度標本的比對偏倚應≤15%，低值濃度標本的比對偏倚應≤30%（或按照生產(chǎn)廠家和試劑說明書要求）。
六、檢驗后過程
1、參考區(qū)間
對于每個凝血因子，實驗室可參照文獻報道的參考區(qū)間進行驗證后使用。若不適用，應根據(jù)所用儀器、試劑、采血方法、主要就醫(yī)人群（成人或兒童）及所用抗凝劑建立適用于本室的參考區(qū)間。參考區(qū)間以相同的單位顯示在每一份報告單上。
2、報告結果
報告前，應確定待測標本檢測結果已乘以相應的稀釋倍數(shù)，采用不同稀釋比例測定值的平均值作為報告結果。報告單位為活性%或 IU/mL 均可，但需在檢驗報告中統(tǒng)一規(guī)范凝血因子活性報告單位及格式。超出定標曲線值以外的結果亦可報告以大于或小于相應的可讀值報告，但應與臨床聯(lián)系，共同確定其原因。舉例說明請見附錄 B。
當懷疑凝血因子存在結構異常時，可考慮檢測抗原，但抗原檢測不是常規(guī)檢測項目，多用于科研。
3、結果判讀誤差的來源
可能的結果判讀誤差來源包括（但不限于以下內容）：
a)未辨認出兩條曲線缺乏平行；
b)未辨認出兩條曲線缺乏線性；
c)采用推斷的方法得到定標曲線范圍之外的數(shù)據(jù)。
附 錄 A
（資料性）
定標曲線手工繪制
采用手工法或部分半自動血液凝固分析儀進行檢測時，需根據(jù)不同比例稀釋標本的PT或APTT檢測與 對應的稀釋比例在半對數(shù)或雙對數(shù)坐標紙上手工繪制定標曲線，圖應形成“S"型曲線，兩端扁平，中 間呈線性(圖A.1，圖A.2)。線性區(qū)計算所得r值應在 0.998～1.000、斜率應在 0.9～1.1 范圍內。
附 錄 B
（資料性）
結果解讀
待測血漿標本經(jīng)三點稀釋后形成的標本結果曲線應形成一條與工作定標曲線平行的直線。若以上的情況不存在，應該考慮以下可能性：
a)若兩個或更多鄰近點形成一條平行于定標曲線的直線，但沒有實驗結果落在可讀范圍之內，進一 步稀釋參考血漿或受檢血漿則可能產(chǎn)生可讀結果(見圖B.1)；
b) 若僅一個試驗結果落在可讀范圍，同時與鄰近點形成的直線不平行于定標曲線，則應稀釋受檢 血漿，以便獲得可讀結果；
c) 若受檢血漿與參考血漿曲線不呈平行，而一個以上的結果落在已知的線性范圍內，則應當懷疑 標本中有抑制物存在(見圖B.2)。在報告結果時，以最高稀釋度報告，同時應說明標本中可能有抑制物， 應做有關檢查確定；
d) 若所有的實驗結果均落在線性范圍之外，同時出現(xiàn)類似的試驗結果(不考慮稀釋所造成影響)， 這個現(xiàn)象提示所有的試驗結果均位于“S"曲線的平臺區(qū)。這是典型的嚴重凝血因子缺乏狀態(tài)(見圖B.2)。
這種情況，應采用低值定標曲線進行測定，并且要求對標本進行兩次測定。若患者血漿的凝固時間 更延長，則患者結果可以低于該凝血因子檢測低限。
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